關(guān)于貫徹落實(shí)《漯河市人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于對市教育局等12個(gè)部門工作評議的建議》情況的報(bào)告

　　——2022年10月18日在漯河市第七屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第五十次會(huì)議上

　　市醫(yī)療保障局 李衛(wèi)紅

　　主任、各位副主任、各位委員：

　　根據(jù)會(huì)議安排，現(xiàn)就市醫(yī)療保障局貫徹落實(shí)《漯河市人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于對市教育局等12個(gè)部門工作評議的建議》情況報(bào)告如下，請予審議。

　　市醫(yī)療保障局以人大評議為動(dòng)力，聚焦“政策宣傳、基金監(jiān)管使用、醫(yī)保信息化”三個(gè)重點(diǎn)整改問題，推動(dòng)醫(yī)保改革再深化、經(jīng)辦服務(wù)再提升、工作作風(fēng)再轉(zhuǎn)變，三項(xiàng)主要問題整改分別取得“全省試點(diǎn)、全省第一、全省首批”成效?，F(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：

　　一、問題整改情況

　　（一）“醫(yī)保政策宣傳還需進(jìn)一步加強(qiáng)”方面。一是拓展宣傳渠道。在漯河日報(bào)設(shè)置“醫(yī)保專欄”、電臺設(shè)置“醫(yī)保之聲”欄目、電視臺開設(shè)“醫(yī)保大講堂”，定期發(fā)布醫(yī)保政策，解讀醫(yī)保熱點(diǎn)難點(diǎn)問題。建設(shè)官方網(wǎng)站和微信公眾號，及時(shí)發(fā)布國家、省市醫(yī)保制度文件、藥品目錄和醫(yī)保分類報(bào)銷政策。依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店顯示屏、結(jié)算窗口、宣傳欄，設(shè)置醫(yī)保政策板面、擺放宣傳資料、張貼宣傳海報(bào)，公布醫(yī)保報(bào)銷藥品目錄、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算政策。在鄉(xiāng)村主干道打造醫(yī)保政策宣傳長廊，宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。二是打造宣傳隊(duì)伍。挑選業(yè)務(wù)骨干組成醫(yī)保宣講團(tuán)隊(duì)，聚焦群眾反映的醫(yī)保熱點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，開展基層醫(yī)保宣傳培訓(xùn)，指導(dǎo)基層開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)。定期對醫(yī)院醫(yī)保辦主任、藥店醫(yī)保工作負(fù)責(zé)人、參保單位醫(yī)保工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，打造由服務(wù)對象組成的醫(yī)保政策宣傳隊(duì)伍。在縣域范圍內(nèi)探索建立由醫(yī)保工作管理員、醫(yī)保工作聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)保工作指導(dǎo)員組成的醫(yī)保政策宣傳隊(duì)伍，開展醫(yī)保政策宣傳工作，讓基層群眾了解醫(yī)保政策、弄懂醫(yī)保政策、享受醫(yī)保政策。三是創(chuàng)新宣傳形式。創(chuàng)新出了“一筆”“一畫”“一喇叭”，加上“撲克”和“電話”的特色宣傳形式，將醫(yī)保政策通過圓珠筆、舞陽農(nóng)民畫、農(nóng)村大喇叭、撲克牌、咨詢服務(wù)電話等形式，藝術(shù)地、形象地展現(xiàn)出來，讓群眾感興趣、能聽懂、記得住。同時(shí)，緊貼群眾所需、疑惑所在和利益所求，編排了醫(yī)保戲曲進(jìn)行巡回演出，印制了手提袋、紙扇等醫(yī)保紀(jì)念品免費(fèi)發(fā)放，在寓教于樂中讓黨的醫(yī)?；菝裾摺帮w入尋常百姓家”。醫(yī)保政策宣傳工作得到了省醫(yī)療保障局的充分肯定，我市被確定為醫(yī)保政策“百縣千鄉(xiāng)萬村”宣傳宣講活動(dòng)全省試點(diǎn)，全省醫(yī)保宣傳工作現(xiàn)場會(huì)在我市召開。

　?。ǘ盎鸨O(jiān)管使用亟待進(jìn)一步科學(xué)規(guī)范”方面。一是嚴(yán)格醫(yī)?；鹬С龉芾?。制定醫(yī)保基金總額預(yù)算管理辦法，建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。探索醫(yī)共體總額付費(fèi)，對舞陽、臨潁緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行打包付費(fèi)、按季預(yù)付。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，進(jìn)一步保障參保居民門診醫(yī)療待遇。通過完善醫(yī)保支付方式，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯省６羌訌?qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管。建立醫(yī)保醫(yī)師制度，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。探索推進(jìn)信用監(jiān)管，組織全市2000多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在“信用漯河”網(wǎng)站公開承諾，接受社會(huì)監(jiān)督。開展專項(xiàng)治理，通過現(xiàn)場檢查、交叉互查、數(shù)據(jù)篩查、督導(dǎo)專查，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。累計(jì)查處定點(diǎn)醫(yī)院、藥店1695家次，拒付、追回醫(yī)保基金6614.8萬元，移送司法機(jī)關(guān)6人，省醫(yī)療保障局稱贊基金稽核“漯河模式”為全省做出示范引領(lǐng)。三是促進(jìn)DRG付費(fèi)更加科學(xué)合理。將DRG細(xì)分組由665組調(diào)整到810組，確保分組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)貼近臨床實(shí)際。把DRG點(diǎn)數(shù)法和床日付費(fèi)相融合，制定出臺了具有我市特色的DRG點(diǎn)數(shù)法床日付費(fèi)辦法，破解了DRG付費(fèi)長期住院病例難題，受到國家評估組的肯定和好評。四是提升基金科學(xué)管理水平。加大醫(yī)保基金運(yùn)行分析管理，不斷提高基金管理規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化水平，保障了醫(yī)?；鸬陌踩褂?。在國家醫(yī)療保障局開展的全國醫(yī)?；疬\(yùn)行評價(jià)中，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行評價(jià)排名全省第一。

　?。ㄈ搬t(yī)保信息化水平有待進(jìn)一步提升”方面。一是建成醫(yī)保信息平臺。通過鋪設(shè)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)專線，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)接入，建成了縱向貫通、橫向互聯(lián)、安全可靠的醫(yī)保信息骨干網(wǎng)絡(luò)。二是上線運(yùn)行醫(yī)保新系統(tǒng)。全力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)工作，順利完成業(yè)務(wù)編碼維護(hù)和我市全部79項(xiàng)醫(yī)保門診慢特病病種、128項(xiàng)醫(yī)保按病種結(jié)算病種和“兩定”單位等信息維護(hù)、審核，將“地方方言”轉(zhuǎn)化為“國家通用語言”。精心做好醫(yī)保新老系統(tǒng)切換工作，確保國家新醫(yī)保系統(tǒng)上線期間群眾能夠享受正常醫(yī)保待遇。三是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付。依托“豫事辦”大力推廣醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)群眾參保繳費(fèi)、醫(yī)保信息查詢、省內(nèi)門診和購藥結(jié)算、跨省異地就醫(yī)結(jié)算以及在線繳費(fèi)、在線就醫(yī)、在線購藥等“一碼通”。在市中心醫(yī)院、市醫(yī)專二附院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保移動(dòng)支付上線應(yīng)用，參保人員在手機(jī)上就能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證建檔、掛號、繳費(fèi)、報(bào)告查詢，實(shí)時(shí)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，一鍵完成醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶、自費(fèi)費(fèi)用結(jié)算，真正實(shí)現(xiàn)了讓數(shù)據(jù)“多跑路”，讓群眾“少跑腿”，我市成為全省首批開通醫(yī)保移動(dòng)支付的省轄市。

　　二、取得的工作成效

　?。ㄒ唬┽t(yī)保服務(wù)大局展現(xiàn)新作為。疫情防控保障高效到位，堅(jiān)持“錢等疫苗”，在全省率先足額上解疫苗費(fèi)2.59億元，支付接種費(fèi)用2500萬元。先后3次降低核酸檢測價(jià)格，有力支持建立“全民免疫屏障”。醫(yī)保扶貧成果鞏固拓展，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，持續(xù)做到“基本醫(yī)療有保障”。醫(yī)保傾斜政策減輕困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)3.02億元，鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)工作被評為“好”等次?！叭f人助萬企”活動(dòng)扎實(shí)有效，幫助包聯(lián)企業(yè)解決難題16件，立足職能及時(shí)解決企業(yè)存在的醫(yī)療保障問題，被評為“萬人助萬企”活動(dòng)優(yōu)秀單位。

　?。ǘ┽t(yī)保惠民改革收獲新成效。支付方式改革成效明顯，DRG付費(fèi)改革省級試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)，18家試點(diǎn)醫(yī)院住院病人次均費(fèi)用8368元，較去年的8583元同比下降2.5%，平均住院日8.82天，較去年的9.71天同比下降9%，降低了群眾醫(yī)療費(fèi)用。門診特定藥品范圍逐步擴(kuò)大，將185種治療癌癥、罕見病等重特大疾病藥品納入門診特定藥品范圍，參?；颊咴陂T診購藥也可報(bào)銷，緩解了參保人員的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。藥品集采帶來更多實(shí)惠，落地國家及省級集采藥品645種、醫(yī)用耗材52種，其中冠脈支架均價(jià)從1.3萬元下降至700元左右，讓人民群眾享受到了看得見、摸得著的實(shí)惠。職工門診共濟(jì)保障機(jī)制開始實(shí)施，參保職工在普通門診就診就能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

　?。ㄈ┽t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)取得新進(jìn)展。降低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店服務(wù)質(zhì)量保證金，預(yù)留比例由10%調(diào)整為5%，每年可增加流動(dòng)資金4000多萬元。開展“點(diǎn)對點(diǎn)”服務(wù)，解決參保單位繳費(fèi)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等問題。采取“線上+郵寄”不見面服務(wù)，對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)實(shí)行“線上辦”。推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，選定56家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通普通門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通5種試點(diǎn)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。市醫(yī)療保障局被評為營商環(huán)境和社會(huì)信用體系建設(shè)先進(jìn)單位，醫(yī)保窗口被授予2021年度“紅旗窗口”，日常經(jīng)辦工作被省醫(yī)療保障服務(wù)中心評為優(yōu)秀單位。

　　三、下一步工作打算

　?。ㄒ唬┤嫣岣呋鸨O(jiān)督管理水平。加強(qiáng)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，持續(xù)深化支付方式改革，進(jìn)一步提高基金使用效率。依法打擊違法違規(guī)行為，加大典型案例曝光力度，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，全力營造風(fēng)清氣正的基金使用管理環(huán)境。

　?。ǘ┘涌焱七M(jìn)DRG付費(fèi)改革全覆蓋。根據(jù)試運(yùn)行情況修訂完善相關(guān)支付政策，盡早啟動(dòng)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)改革，實(shí)現(xiàn)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)全覆蓋。

　　（三）持續(xù)提升醫(yī)保信息化服務(wù)能力。以自動(dòng)化辦公、智能監(jiān)管、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、信息安全防護(hù)四大系統(tǒng)和醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳、智能場景調(diào)度中心建設(shè)為重點(diǎn)，加大信息化建設(shè)力度，為參保群眾提供更加便捷、暢通、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

　?。ㄋ模┏B(tài)化開展醫(yī)保法規(guī)政策宣傳。圍繞群眾關(guān)切的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，開展多角度、全方位的醫(yī)保政策宣傳，讓人民群眾能夠充分掌握醫(yī)保政策，享受醫(yī)保待遇，增強(qiáng)醫(yī)保政策的可及性和廣大群眾的醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感。